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房颤患者卒中静脉溶栓,不同时间窗结局如何?

2016/4/1 作者 来源:医脉通 点击:3207

摘要:导读:rt-PA溶栓时间窗在近20年内得以确定并进一步发展,目前4.5~6.0小时溶栓的受益效果尚处在研究当中。对于房颤患者而言,溶栓后出血转化率高、不良预后率高,使得临床溶栓决策存在困难。研究者针对不同时间窗下心房颤动对静脉溶栓结局的影响展开了讨论。

导读:rt-PA溶栓时间窗在近20年内得以确定并进一步发展,目前4.5~6.0小时溶栓的受益效果尚处在研究当中。对于房颤患者而言,溶栓后出血转化率高、不良预后率高,使得临床溶栓决策存在困难。研究者针对不同时间窗下心房颤动对静脉溶栓结局的影响展开了讨论。

研究详情

研究纳入2009年6月至2013年10月间接受rt-PA静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者共345例,纳入标准为发病在3.0h或4.5h以内的患者,头颅CT排除脑出血;或发病在3.0~9.0h或4.5~9.0h,行多模式影像检查明确可拯救的半暗带,并排除醒来脑卒中或发病时间不明确的患者。

研究者收集患者的年龄、性别、溶栓前NIHSS评分、发病-溶栓时间、脑卒中危险因素等资料,对患者进行磁共振成像(MRP)扫描,根据发病到溶栓时间,分为≤3.0h、>3.0且≤4.5h、>4.5h三组,溶栓后24h内复查MRI或CT影像评估出血转化,将出血转化分为出血性梗死(HI)脑实质出血(PH)两类,并在治疗后3个月评估使用mRS评分评估患者结局,mRS评分≤2分定义为神经功能结局良好。

单因素分析结果显示:

◇在所有溶栓患者中,溶栓后HI型出血70例(20.3%),PH型出血30例(8.7%)

◇心房颤动者出血转化率高,HI型出血患者55.7%合并心房颤动,而PH型出血合并心房颤动比例达66.7%

◇高脂血症患者出血转化率低;基线舒张压高者出血转化率高

◇出血转化与3个月神经功能结局相关

多因素分析结果显示:

◇溶栓时间>4.5h患者房颤增加HI型出血风险

◇房颤增加溶栓时间>3.0且≤4.5h组患者PH型出血风险

此外,基线神经功能缺损、房颤和高龄与神经功能结局相关;但对于溶栓时间>4.5h的患者,基线NIHSS评分仍与神经功能结局相关,但房颤、年龄与神经功能结局无关。

这一结果提示,合并心房颤动不影响急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后3个月神经功能结局,但增加时间窗>3.0h且≤4.5h溶栓患者的PH型出血风险。

研究启示

在本研究中,心房颤动增加时间窗>3.0h且≤4.5h溶栓患者的PH型出血风险,但不影响<3.0h组,即发病到溶栓时间窗越长,心房颤动者PH型出血率越高。这可能与心房颤动者严重低灌注体积大有关。推测房颤所致脑卒中患者随着再灌时间的延长,因严重低灌注则会增加PH型出血的发生。

值得关注的是,心房颤动增加时间窗>3.0h且≤4.5h组患者的PH型出血率,却不影响>4.5h组。研究者认为,纳入>4.5h组患者时需行MRP或者CTP筛选,可能存在选择偏倚。

研究者还发现,溶栓前CTP或MRP检查在争取获益的同时规避了部分出血转化。多模式影像检查提供了更多脑梗死后组织的病理生理信息,因此时间窗>3.0h且≤4.5h患者溶栓前行多模式影像检查,可能减少溶栓的出血风险。

房颤并不是溶栓后3个月预后不良的独立危险因素,这与国内外的研究结果一致。虽然单因素分析提示合并房颤者预后不良,但主要因其合并的高龄、神经功能缺损严重和大血管闭塞率高等综合因素所致,经校正后,心房颤动并不独立影响溶栓结局。合并心房颤动并不能成为溶栓治疗的禁忌。

小结:

1.房颤患者≤3h静脉溶栓并不增加出血风险,但当时间超过3h,其PH型出血风险增加;

2.对于时间窗>3.0h且≤4.5h溶栓的心房颤动患者,进行多模式影像筛选可能有利于降低出血风险。





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