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老年高血压防治及社区管理

2010/9/20 作者:陶国枢 来源:国家人口与健康科学数据共享平台 点击:11198

摘要:高血压最新定义:美国高血压学会(ASH)2005年对高血压进行重新定义为,高血压是由多种原因引起的一种进行性心血管综合征,最终导致心脏和血管结构、功能的改变,有多种心血管危险因素参与其中,并伴有多种心血管疾病。ASH将高血压病由单纯血压数值升高,扩展到包括多种心血管危险因素(如遗传、肥胖、生活方式、精神情绪、RAS系统激活、年龄等),所致的整体病变(心、脑、肾、大血管、微血管、高血糖、高血脂、高尿酸、高血凝、血粘、代谢综合征等)。

中国老年学会老年医学会心血管专家委员会与中国高血压联盟于2008年共同制定《中国老年高血压专家共识》(以下简称《专家共识》),这是我国第一部关于老年病临床治疗的专家共识,将对老年科及全科医师规范老年高血压诊断治疗与科学管理起到积极的指导作用,现结合个人理解及相关文献简要综述如下:

高血压最新定义:美国高血压学会(ASH)2005年对高血压进行重新定义为,高血压是由多种原因引起的一种进行性心血管综合征,最终导致心脏和血管结构、功能的改变,有多种心血管危险因素参与其中,并伴有多种心血管疾病。ASH将高血压病由单纯血压数值升高,扩展到包括多种心血管危险因素(如遗传、肥胖、生活方式、精神情绪、RAS系统激活、年龄等),所致的整体病变(心、脑、肾、大血管、微血管、高血糖、高血脂、高尿酸、高血凝、血粘、代谢综合征等)。因此,对高血压病仅关注血压是不够的,必项全面干预。

高血压是心脑血管基础疾病,是心脑血管病的一个独立而重要的危险因素。心脑血管病又是威胁老年人健康长寿的第一大死因。因此,加强对老年高血压的防治所获得健康效益明显高于一般成年人。近年来,大量循证研究证明,各种年龄任何类型高血压都能从降压治疗中获得健康效益。因此,有的学者说“降压才是硬道理”,值得令人深思。

一、老年高血压临床特征

1.患病率随增龄而升高,但控制率却很低

2004年北京市调查,北京已经成为高血压重灾区,其高血压患病率在全国位居第一。全市15岁及15岁以上居民高血压患病率为25%, 45岁及以上中老年人群患病率已超过了50%。尽管高血压在北京“流行”,可不少人都不知道自己患病,合理用药控制血压的人也不多。调查结果显示,高血压患者中自知率只有50%,而在已知的患病人群中,仅有35.6%接受了正规的药物治疗,高血压的控制率仅为7.6%,这也就是我国心脑血管病居高不下的根本所在。我国每年死于心脑血管病人数为260万,其中80%的病因与高血压相关。长沙市老年医学研究所调查,高血压患病率60~69岁(445例)为38%,90岁以上长寿老人(444例)为64.9%,百岁以上老人27例中23例患高血压,患病率达85%。

2.单纯收缩期高血压多见且危害更大

上海自然人群抽样调查,老年人高血压患病率为43.7%,其中单纯收缩期高血压占老年人高血压总数的49.5%,估计我国单纯收缩期高血压患者约有6000万。Framingham对65岁以上老年高血压调查,发现单纯收缩期高血压患病率为48%,为混合型高血压的2倍。近年来,有人对5127人随访观察20年,发现冠心病与收缩压的关系明显强于舒张压;并发现中风、左心室肥厚和充血性心力衰竭与收缩压的关系比舒张压更密切。我国北京阜外医院报告117例老年单纯性收缩期高血压,其中并发脑卒中者占41.9%,心肌梗死32.5%,心力衰竭28.2%,肾功不全57.3%,其靶器官损害并发症发病率均高于其他类型高血压。沈文锦等报道,老年收缩期高血压病死率为14.9%,而经典双期高血压病死率为9.8%。其中死于脑血管并发症者,收缩期高血压为9.6%,而经典高血压为5.2%;死于心脏并发症者收缩期高血压为5.3%,而经典高血压为1.0%。可见,对单纯性收缩期高血压决不可掉以轻心。

《专家共识》建议,单纯收缩期高血压的药物治疗首选噻嗪类利尿剂十ACEI或钙拮抗剂。SHEP、Syst-Eur、Syst-China等三项试验均证实,噻嗪类利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂长期治疗2~4.5年,使脑卒中发生率降低36%~42%,使主要心血管事件降低26%~32%。Syst-China研究,使心血管死亡下降39%。Syst-Eur还观察到钙拮抗剂组显著降低老年痴呆发生率。老年单纯收缩期高血压具有低肾素、低交感张力及高容量、高搏出量特点,因此,应用噻嗪类利尿剂十钙拮抗剂临床疗效可能优于ACEI十β受体阻滞剂。

3.血压波动幅度及脉压大,对靶器官损害更大

老年人高血压血压波动幅度一日之内可大于20~100mmHg,且往往以单钝收缩期血压波动为主,舒张压相对稳定,变化很小,致使脉压增大。这种血压波动异常现象可能与动脉硬化加重,血管顺应性减退、压力感受器敏感性降低及血压调节功能障碍等因素有关。有资料表明,血压波动幅度越大,脉压越大,对心、脑、肾及眼底等靶器官损害越大,远期预后越差。

对老年人血压波动幅度大的患者,应特别注意密切观察,除外白大衣高血压、假性高血压、体位性低血压、晨峰现象及昼夜节律异常。在降压治疗药物选择及服药时间的安排上也需倍加小心谨慎。

晨峰现象  晨峰现象是指凌晨醒后血压迅速升至较高水平,也称为血压晨浪 (blood  pressure  morning  surge)。通常计算方法是6:00-10:00血压最高值与夜间血压均值之差,收缩压超过55mmHg即为晨峰。老年单纯收缩期高血压晨峰现象较常见。

血压昼夜节律异常  是指夜间血压下降幅度不足10%(非勺型)或超过20%(超勺型),对老年人心、脑、肾等靶器官损害比年轻人更为显著。老年高血压非勺型血压发生率可高达60%以上。

 二.老年高血压防治对策

 1.老年高血压的控制目标

对于青壮年大多数国家高血压指南达标要求为低于140/90mmHg以下,糖尿病及肾病患者应<130/80mmHg。英国高血压指南对一般人群要求最佳控制目标为<140/85mmHg,对80岁以上高龄老人,控制目标与一般老年人群相同,仍需接受降压治疗。《专家共识》规定,老年收缩压<150mmHg,若能耐受可进一步降低,舒张压不低于70mmHg。对于舒张压达标的要求,SHEP研究显示,如果舒张压降低至70mmHg以下,尤其是降至60mmHg以下可能会产生不良影响。WHO/ISH2003高血压指南中规定,“目前,没有证据需要对老年人的血压控制目标进行修改,仍维持原先的控制目标<140/80mmHg”。对于80岁以上高龄老人降压目标尚无定论,STOP研究中包括269名80岁以上高龄老人降压治疗未见明显益处。SHEP研究,入选649名80岁以上高龄单纯收缩期高血压老人,经降压治疗,使脑卒中减少45%。综上所述,对一般老年人血压控制目标,应在能耐受的情况下,尽可能控制在140/85mmHg以下,对于老年高血压患者须常规进行颈动脉超声多普勒检查,若并有一侧颈动脉狭窄>70%者,收缩压应当控制在130~150mmHg范围;并有双侧颈动脉狭窄>70%者,收缩压应控制在150~170mmHg为宜。对于80岁以上高龄老人,标准适当放宽至能耐受的范围内,不必苛求达标(<140/85mmHg),也许是正确的。80岁以后才发现高血压,不主张强制降血压,首先检查除外由动脉硬化引起的假性高血压、白大衣高血压、双侧颈动脉狭窄等,一般先针对危险因素,如吸烟、高糖、高脂、精神情绪、失眠等进行干预。若血压在150/95mmHg,不免强降压治疗。





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